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官網
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朋友/家人買的券
其他：
※您是否有到過沙龍或其它坊間美容坊做過皮膚 or 身體保養?
皮膚美容保養：
否
是
，店名：
，效果如何：
很滿意
尚可
不滿意
，舉例：
身體美容保養：
否
是
，店名：
，效果如何：
很滿意
尚可
不滿意
，舉例：
下一步
*
下列資料請您詳細填寫後，才能讓芳療師為您進行最專業的服務；以下問卷的資料絕對保密，僅供芳療師為您調配精油，製作診斷的記錄。
生活資料欄
1.
您有無開刀經驗?
沒有
有
2.
您最近6個月有無看過牙醫?
沒有
有
*
在最近3星期內是否有接受牙醫師注射針劑?
沒有
有
3.
您是否有抽菸的習慣?
沒有
有，菸齡
職場中有人吸菸
家人中有人吸菸
4.
您是否有喝酒的習慣?
沒有
有，時間
5.
您三餐飲食是否正常?
是
否
6.
您吃東西的速度快或慢?
快
慢
正常
7.
您是否飲用下列飲料?
咖啡
茶
沒有
8.
您平時是否服用下列藥品習慣?
中藥
西藥
維他命
其他
9.
您是否曾經經歷過下列疾病?
高血壓
靜脈曲張
糖尿病
婦科疾病
心臟疾病
其它
10.
您目前是否正在以下列方式減肥?
節食
物理治療
美容、沙龍做療程
針灸
吃減肥藥
11.
您是否可以穿高領衣物?
可以
不可以
12.
您的睡眠情況如何?
晚眠
失眠
早起
晚起
多夢
正常
13.
您目前使用哪種品牌的護膚保養品?
上一步
下一步
*
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內分泌系統欄
1.
您的經期規律嗎?
是，平均週期
天
否
*
您是否有經前症候群?
是
否
*
您月經量為何?
多
少
正常
2.
您目前是否懷孕或計畫懷孕?
是
否
3.
您若以生產，育有幾個小孩?
男
個
女
個
*
您生產方式為?
自然產
剖腹產
4.
您目前是否服避孕藥?
是
否
5.
您目前是否停經?
否
是，已多久
6.
您是否已切除子宮?
否
是，已多久
7.
您是否已切除卵巢?
否
是，已多久
8.
您是否已切除乳房?
否
是，已多久
消化系統欄
1.
您是否有以下消化系統方面的問題?
脹氣
打嗝
胃痛
胃抽筋
胃潰瘍
其它
上一步
下一步
*
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皮膚&循環系統欄
1.
您是否有過敏現象的問題困擾?
是
否
*
是何種因素引發過敏現象?
環境因素
遺傳體質
*
您的過敏反應都在身體哪個部位?
臉
呼吸系統
身體
其它
2.
您是否感到手腳冰冷?
是
否
3.
您是否有特殊皮膚困擾?
是
否
*
您是何種皮膚困擾?
脫皮
乾燥
面皰
斑點
皺紋
敏感
暗沉
毛孔放大
微血管擴大
4.
您是否曾對下列物項有過不良反應過敏現象的經驗?
化妝品
香料
色素
酒精
食物：
藥物：
神經活動欄
1.
您是否有頭暈的問題?
時常
偶爾
習慣性
長期
短期
2.
您是否有頭痛的問題?
時常
偶爾
習慣性
長期
短期
3.
您對疼痛的承受程度為何?
低
中
高
4.
您喜歡按摩時所使用的力道為何?
低
適中
重
5.
您最近是否曾經接受任何治療?
無
有
系統性
另類療法
上一步
下一步
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